Diplopie
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La diplopie est un signe fonctionnel fréquent traduisant une vision double.
Elle peut être monoculaire, c'est-à-dire être observée lorsqu'un seul œil est ouvert. Les causes en sont ophtalmologiques (lésion de la cornée, de l'iris ou du cristallin.
Elle peut être binoculaire, pouvant être alors révélatrice d'une atteinte neurologique et devant être prise en charge de manière rapide. Elle disparaît alors à l'occlusion de l'œil sain.
| Sommaire |
Physiopathologie
L'occulomotricité (mouvements des yeux) est assurée grâce à 6 muscles et 3 nerfs.
Muscles
- Le muscle droit interne assure l'adduction du globe oculaire,
- le droit externe assure l'abduction,
- le droit supérieur assure l'élévation du globe oculaire en abduction,
- le droit inférieur abaisse le globe oculaire en abduction,
- le petit oblique relève le globe oculaire en adduction,
- le grand oblique abaisse le globe oculaire en adduction.
Nerfs
- Le nerf pathétique (IV) innerve le grand oblique,
- le nerf moteur oculaire externe innerve le muscle droit externe,
- le nerf moteur oculaire commun (III) innerve tous les autres muscles, le releveur de la paupière, et le muscle iridien (responsable de la contraction ou de la dilatation de l'iris - voir myosis, mydriase).
Diagnostic
Interrogatoire
La diplopie se traduit par une sensation de vision double : l'image d'un point objet est dédoublée, sa projection ne correspondant pas à la même zone de la rétine. On recherchera :
- une fièvre, des céphalées,
- le mode de survenue de la diplopie (brutal ou progressif)
- son évolutivité (variabilité au cours de la journée)
- une maladie connue : diabète, hypertension artérielle, sclérose en plaques, anévrisme, des antécédents de traumatisme crânien.
Examen physique
Il retrouve une déviation oculaire de repos, une déviation de la tête en rapport avec la nature de la diplopie, des signes en rapport avec la cause de la diplopie. On pratiquera systématiquement une mesure de l'acuité visuelle, un fond d'œil, un examen des pupilles (réactivité à la lumière).
Le test au verre rouge est utilisé pour les diplopies horizontales, ne touchant qu'un seul muscle, Le test de Hess-Lancaster, plus fin, permet de caractériser les atteintes musculo-nerveuses plus complexes.
Les autres examens sont effectués en fonction de la cause suspectée de la diplopie.
Formes cliniques
Atteinte du III
On retrouve une déviation oculaire en dehors, la tête est déviée du côté sain. La pupille est en mydriase aréactive, un ptôsis est fréquent (chute de la paupière supérieure).
Atteinte du IV
L'œil est est dévié en haut et en dehors (regard « pathétique », d'où le nom du nerf), la tête deviée en bas et du côté sain. La gène est très intense pour la lecture, ou la descente des escaliers.
Atteinte du VI
On a une diplopie horizontale, homonyme, axes oclaires croisés. La tête est déviée du côté atteint.
Causes des diplopies binoculaires
Traumatiques
- Désinsertion de la poulie du grand oblique
- Fracture du plancher de l'orbite avec incarcération du muscle droit inférieur
- Fracture du crâne : fracture du rocher, fracture du sphénoïde
Vasculaires
- Rupture d'un anévrisme carotidien
- Maladie de Horton
- Accident vasculaire cérébral
- Thrombophlébite cérébrale
- Fistule carotido-caverneuse
Inflammatoires
Tumorales
- Tumeur orbitaire
- Hypertension intra-crânienne
Carencielles
- Carence en vitamine B1 : encéphalopathie de Gayet-Wernicke
- Carence en vitamine C (Scorbut)
- Carence en vitamine PP
Musculaires
- Myopathie
- Maladie de Basedow (hyperthyroïdie)