Syndrome de Down
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La trisomie 21 ou mongolisme (ce deuxième terme étant ressenti comme péjoratif) est appelée scientifiquement syndrome de Down. C'est une maladie chromosomique congénitale due à la présence d'un chromosome en trop pour la 21e paire. Ses signes cliniques sont très nets, on observe un retard cognitif, associé à des modifications morphologiques particulières.
La maladie a été décrite par le médecin britannique John Langdon Down dans un article de 1866. Il est l'auteur des mots mongolien et mongolisme, proposés en référence aux yeux bridés des sujets atteints par le syndrome.
L'origine chromosomique de cette maladie a été découverte par Jérôme Lejeune, médecin, en juillet 1958. Ce fut la première maladie pour laquelle fut mise en évidence la relation entre le génotype et le phénotype.
| Sommaire |
Étiologie
Description clinique
Dès la naissance, on pourra constater :
On remarquera notamment une petite taille, des membres courts, un faciès rond, une nuque plate, des fentes palpébrales (des paupières) obliques et étroites avec un repli de l'angle cutané interne des paupières (épicanthus). Les oreilles sont basses implantées, mal ourlées. Une autre signe caractéristique est une langue épaisse, associée assez souvent à une mâchoire étroite, entrainant, en l'absence d'opération, une gêne considérable pour le malade et l'amenant, surtout chez l'enfant, à la sortir fréquemment de la bouche (protrusion de la langue). Les mains sont barrées d'un seul pli palmaire très marqué, les doigts sont courts. Les anomalies musculo-squelettiques sont constantes et source de complications (scoliose, luxations, instabilité articulaire, etc.) : hypotonie musculaire et hyperlaxité ligamentaire. Des malformations d'organe sont très fréquentes et devont être recherchés dès le diagnostic de certitude posé (par le caryotype, voir plus bas) : canal atrio-ventriculaire, atrésie digestive, anomalies urinaires, oculaires, ostéo-articulaires.
Evolution
Psycho-motricité
- Le retard mental est constant, avec un quotient intellectuel moyen de 50 à 5 ans.
- Les acquisitions sont retardées (marche vers 2 ans, langage)
- Le développement des aptitudes sociales et affectives est dans la grande majorité des cas normal.
Croissance
La taille définitive est le plus souvent inférieure à la moyenne. La puberté est normale chez les filles, mais les garçons resteront stériles. Une femme trisomique 21 a un risque de 50% d'avoir un enfant atteint. Le vieillissement est accéléré.
Mécanismes
Il est très important de connaître par le caryotype quelle est le type de trisomie 21.
Trisomie 21 libre
La formule chromosomique de la personne atteinte de trisomie 21 est donc 47, 21+. Le chromosome 21 supplémentaire vient presque toujours de la mère. L'origine de cette maladie génétique se situe lors de la gamétogenèse, et plus précisément à la mauvaise répartition des chromosomes homologues au cours de la première métaphase de la méiose. Un des gamètes ainsi formé comportera deux chromosomes de la 21e paire, au lieu d'un seul, ce qui, après fécondation de ce gamète par un autre « normal » formera une cellule œuf dont la 21e paire possède 3 chromosomes.
Trisomie 21 par translocation
Il s'agit de la fusion de deux chromosomes 21 par le mécanisme dit de translocation. Il s'agit donc d'un chromosome apparent ayant le contenu génétique de deux chromosomes. La formule chromosomique de la personne atteinte de trisomie 21 est donc 45,XY der(21)t(21;21) ou 45,XX der(21)t(21;21). La trisomie 21 par translocation est toujours héritée de l'un des parents. Il faut dans ce cas pratiquer un caryotype chez les parents si l'on veut d'identifier le porteur de l'anomalie.
Évaluation anténatale du risque de Trisomie 21
Principe de l'évaluation de risque
Le principe de l'évaluation de risque consiste donc à évaluer le risque de trisomie 21 afin de pouvoir décider si le risque de la ponction est tolérable. Le but de l'évaluation du risque est, lorsque le risque est élévé, de permettre aux futurs parents de décider ou non de pratiquer une amniocentèse afin de faire le diagnostic. Le seuil de tolérance est un choix arbitraire, il est en effet difficile de comparer le risque de tuer un fœtus sain avec celui de laisser naître un trisomique.
Principe de calcul du risque de trisomie 21
- Le calcul du risque est basé sur le risque a priori qui est fonction de l'âge gestationnel du fœtus et l'âge de la mère. En effet, le risque de trisomie 21 diminue durant la grossesse car environ 30% des fœtus atteints de trisomie 21 décèdent in utero
- Exemple : une femme de 32 ans, enceinte de 20 semaines, a un risque de 1/559 que son fœtus soit atteint de trisomie 21. L'échographie montre un signe qui est deux fois plus fréquent chez les fœtus trisomiques 21 que chez les fœtus non trisomiques donc le « likehood ratio » de 2 le risque passe de 1/559 à 1/230.
- Le risque à partir duquel on réalise un caryotype dépend des pays il est de 1/300 en Angleterre et de 1/250 en France.
- Le tableau ci -dessous montre l'évolution du risque de trisomie 21
| Âge maternel | Terme de la grossesse en semaines | |||
|---|---|---|---|---|
| 12 | 16 | 20 | 40 | |
| 20 | 1068 | 1200 | 1295 | 1527 |
| 25 | 946 | 1062 | 1147 | 1352 |
| 30 | 626 | 703 | 759 | 895 |
| 31 | 543 | 610 | 658 | 776 |
| 32 | 461 | 518 | 559 | 659 |
| 33 | 383 | 430 | 464 | 547 |
| 34 | 312 | 350 | 378 | 446 |
| 35 | 249 | 280 | 302 | 356 |
| 36 | 196 | 220 | 238 | 280 |
| 37 | 152 | 171 | 185 | 218 |
| 38 | 117 | 131 | 142 | 167 |
| 39 | 89 | 100 | 108 | 128 |
| 40 | 68 | 76 | 82 | 97 |
| 41 | 51 | 57 | 62 | 73 |
| 42 | 38 | 43 | 46 | 55 |
Marqueurs échographiques
Échographie au premier trimestre de grossesse
- Cette technique d'évaluation de la trisomie 21 (et des autres aneuploïdies) doit beaucoup au Professeur K. Nicolaides de la Fetal Medicine Foundation de Londres.
- Le marqueur échographique utilisé est la clarté nucale. La technique de mesure doit répondre à des critères stricts.
- Il existe un autre marqueur échographique mais de mesure plus délicate : l'os propre du nez.
Échographie au second trimestre de grossesse
Aucun signe échographique n'est symptomatique de la trisomie 21. Toutefois, on peut quelquefois mettre en évidence un certain nombre d'anomalies mineures ou majeures qui se rencontrent plus fréquemment dans cette maladie chromosomique.
- Anomalies mineures :
- hypoplasie ou absence des os propres du nez,
- fémur court (au 5e percentile de l'âge),
- épaisseur de nuque supérieure à 6 mm à 20 semaines,
- écartement important entre le premier et le deuxième orteil,
- brièveté de la troisième phalange du cinquième doigt,
- langue protruse...
- Anomalies majeures :
- des malformations cardiaques (canal atrio-ventriculaire en particulier) et
- des sténoses digestives (image en « double bulle » de sténose duodénale).
Marqueurs biochimiques
Au premier trimestre
- Les substances utilisées sont l'HCG libre et la PAPP-A (pregnancy-associated plasma protein A)
Au second trimestre
- L'évaluation se fait entre 14+0 semaines d'aménorrhée et 17+6 semaines d'aménorrhée. Les marqueurs utilisés sont l'alpha-fœtoprotéine et l'HCG libre. Certains laboratoires ajoutent l'estriol plasmatiques mais l'ajout de ce troisième marqueur n'augmente la sensibilité et est de fait peu employé. Cette technique d'évaluation par trois marqueurs sériques se nomme le triple test. Certains laboratoires pondèrent le résultat en fonction du poids de la patiente et/ou du nombre de cigarettes fumées par jour.
Diagnostic
Le diagnostic ne peut se faire que par la mise en évidence du chromosome 21 supplémentaire. Donc de réaliser un caryotype.
Au premier trimestre
- Le caryotype ne peut être obtenu que par prélèvement de trophoblaste qui est fait à partir de 11 semaines jusqu'à 14 semaines. Au delà, le risque d'avortement iatrogène augmente de façon importante. Avant il est de 1% comme pour l'amniocentèse.
Au second et troisième trimestre
L'échantillon cellulaire du fœtus, est obtenu grâce à une ponction de liquide amniotique.
Conseil génétique
La vie sociale du sujet atteint
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Les personnes atteintes du syndrome ont une vie un peu plus difficile que la moyenne : ils sont bien sûr victimes de leur retard physique et intellectuel, mais plus souvent encore du regard inquiet ou hostile que certains portent sur leur anomalie qui n'est pourtant pas contagieuse et qui est plus familière et moins désespérante pour les familles que bien des affections congénitales.
Les «trisomiques» ont besoin de développer une vie affective et sociable, comme tout un chacun. Il est nécessaire pour les familles de prendre le conseil de spécialistes qui les aideront à susciter et à encourager les progrès intellectuels et physiques (rééducation musculaire) du sujet.
Entre autres règles de communication, il est recommandé de s'exprimer par des phrases claires et concises, de répondre aux questions avec pertinence et avec un délai court.
Autant que possible il est conseillé de ne pas cantonner les enfants trisomiques à la fréquentation d'un milieu spécialisé : de nombreuses études montrent que le contact de l'école et d'enfants «normaux» a une influence extrèmement positive sur le développement général et sur le quotient intellectuel du sujet atteint de trisomie (QI allant de 20 à 80 environ, selon divers paramètres, notamment les stimulations intellectuelles offertes par l'environnement).
On a longtemps caché dans des lieux spécialisés les enfants atteints du syndrome de Down. Leur existence était alors terrible et très brève, leur espérance de vie moyenne ne dépassait pas l'adolescence. Avec une prise en compte de leurs insuffisances physiologiques et en les traitant comme les êtres pensants et aimants qu'ils sont, la médecine parvient aujourd'hui à leur donner une espérance de vie presque normale et il n'est pas rare qu'ils prennent une place dans la vie active. On estime leur «âge mental» à huit ans, ce qui implique que leur environnement familial et professionnel se montre toujours protecteur et attentif à leur égard.
Trisomiques 21 célèbres
- Pascal Duquenne, acteur, vainqueur (ex-æquo avec Daniel Auteuil) du prix d'interprétation masculine au Festival de Cannes 1996 pour son interprétation dans le film Le Huitième Jour de Jaco Van Dormael.
Sources
Site internet de la Fetal Medicine Foundation de Londres